Chính sách về bảo hiểm sức khỏe đã gần gũi hơn với khách hàng
Các khách hàng tham gia bảo hiểm sức khỏe tại Ấn Độ sẽ có cơ hội tận hưởng một "cuộc sống khỏe". Nhóm làm việc về việc chuẩn hóa các điều khoản loại trừ trong hợp đồng bảo hiểm sức khỏe thuộc Cục Quản lý & Phát triển bảo hiểm Ấn Độ (Insurance Regulatory and Development Authority of India – IRDAI) đã đề xuất nhiều thay đổi quan trọng nhằm giúp cho hợp đồng bảo hiểm sức khỏe hoàn thiện, hiệu quả và gần gũi hơn với khách hàng.
Nhóm làm việc của IRDAI được
thành lập vào tháng 7/2018 đã lập báo cáo và đề xuất một số thay đổi nhằm nâng
cao chất lượng cuộc sống của những người tham gia bảo hiểm sức khỏe. Một số loại
bệnh trước đây bị loại trừ nay đã được bảo hiểm, đồng thời, một số phương pháp
điều trị mới và tiên tiến cũng được chấp nhận theo đề xuất của nhóm làm việc.
Toàn
cảnh bảo hiểm sức khỏe Ấn Độ
Tổng doanh thu phí bảo hiểm
sức khỏe của Ấn Độ (trừ bảo hiểm tai nạn con người và bảo hiểm du lịch) đã tăng
từ 102 triệu USD giai đoạn 2001-2002 lên 5,12 tỷ USD giai đoạn 2017-2018. Thị
trường này kỳ vọng mức tăng trưởng khoảng 24-25% trong khoảng 5-6 năm tới và dự
kiến đạt 14 tỷ USD vào năm 2022.
Hiện nay, Ấn Độ có 24 công
ty bảo hiểm nhân thọ, 34 công ty bảo hiểm phi nhân thọ, trong đó có 7 công ty
chỉ kinh doanh bảo hiểm sức khỏe. Bảo hiểm sức khỏe chủ yếu được triển khai bởi
các công ty bảo hiểm phi nhân thọ và công ty bảo hiểm sức khỏe trong khi đó các
công ty bảo hiểm nhân thọ cung cấp các sản phẩm bảo hiểm dài hạn.
Các công ty chuyên bảo hiểm
sức khỏe tại Ấn Độ đang đạt mức tăng trưởng 40%/năm chủ yếu dựa vào hoạt động
bán lẻ sản phẩm bảo hiểm sức khỏe tuy nhiên mức tăng trưởng trong lĩnh vực bán
lẻ này vẫn còn thấp.
Chuẩn
hóa thời gian chờ
Nhóm làm việc đề xuất khoảng
thời gian chờ tối đa đối với bất cứ loại bệnh nào là 4 năm. Tuy nhiên, thời
gian chờ đối với các bệnh và tình trạng do lối sống như tăng huyết áp, tiểu đường,
bệnh tim và béo phì không thể quá 30 ngày.
Tất cả các tình trạng sức khỏe
xuất hiện sau khi đơn bảo hiểm đã được chấp nhận, trừ những trường hợp thuộc điều
khoản loại trừ (như vô sinh và có thai) phải được bảo hiểm và không thể bị loại
trừ vĩnh viễn.
Theo đề xuất của nhóm, các
loại bệnh như Alzheimer, Parkinson và AIDs/HIVmắc phải sau khi đã được chấp thuận
bảo hiểm không nên bị loại trừ. Nhóm cũng đề xuất trong điều khoản hợp đồng không
nên loại trừ vĩnh viễn đối với bất cứ loại bệnh nào bất kể căn bệnh đó có bản
chất là suy biến, sinh lý hoặc mãn tính.
Chỉ
có 17 loại trừ được định nghĩa trước
Hiện nay chỉ nên có 17 trường
hợp loại trừ được định sẵn đối với các hợp đồng bảo hiểm sức khỏe. Ngoài 17 trường
hợp này, nhà bảo hiểm cần phải khai thác tất cả các trường hợp loại trừ khác.
Những trường hợp loại trừ được định sẵn phải phù hợp với phân loại bệnh chuẩn
quốc tế của tổ chức WHO và phải được công khai cho người mua bảo hiểm được biết
và được giải thích rõ ràng, cụ thể những trường hợp đó là gì, những gì được
phép loại trừ và những gì không được phép loại trừ.
Nhóm làm việc cũng đề xuất
17 trường hợp loại trừ được định sẵn nêu trên có thể được loại trừ vĩnh viễn,
trong đó có bao gồm chứng động kinh, đột quỵ, bệnh gan mãn tính, bệnh thận mãn
tính và viêm gan B. Trong danh sách cũng bao gồm bệnh Alzheimer's và
Parkinson's sẽ bị loại trừ nếu đây là tình trạng có sẵn.
Nếu các tình trạng không được
khai báo không nằm trong danh sách này, nhà bảo hiểm có thể tăng thêm thời gian
chờ tối đa không quá 4 năm kể từ ngày được phát hiện ra. Tuy nhiên, đề xuất này
cũng cho phép các điều khoản được xem xét lại trên cơ sở hàng năm.
Không được từ chối yêu cầu
trả tiền bảo hiểm sau khi hợp đồng đã có hiệu lực 8 năm
Nhóm làm việc đề xuất rằng
sau khi hợp đồng đã có hiệu lực liên tục 8 năm, doanh nghiệp không được chất vấn
đối với các yêu cầu trả tiền bảo hiểm do việc không khai báo thông tin hoặc nhầm
lẫn thông tin tại thời điểm chấp nhận bảo hiểm.
Điều này nhằm đảm bảo hợp đồng
của khách hàng sẽ được miễn truy xét trừ trường hợp có bằng chứng về việc trục
lợi bảo hiểm, từ đó, mang lại sự yên tâm cho khách hàng bởi thường xuyên có nhiều
trường hợp các yêu cầu trả tiền bảo hiểm sức khỏe bị từ chối mặc dù khách hàng
đã tham gia và đóng phí bảo hiểm cả chục năm.
Bảo
hiểm cho các sự kiện bảo hiểm xảy ra do ảnh hưởng của rượu
Nhóm làm việc đề nghị cần
xem xét lại và chuẩn hóa các điều khoản loại trừ liên quan đến rượu và chất gây
nghiện khi các doanh nghiệp đề nghị phê chuẩn. Điều này có thể mở ra cơ hội rất
lớn cho những trường hợp nghiện rượu và các sự kiện có liên quan.
Các chi phí liên quan đến việc
cai nghiện hoặc việc lạm dụng thuốc sẽ không được bảo hiểm, tuy nhiên, các căn
bệnh có gây ra do việc nghiện rượu thì nay có thể được bảo hiểm.
Cần
có sự minh bạch và xóa bỏ những từ ngữ tối nghĩa
Để đảm bảo các điều khoản loại
trừ được rõ ràng và minh bạch tránh tình trạng có những cách hiểu khác nhau
mang tính chủ quan tại thời điểm giải quyết quyền lợi bảo hiểm, nhóm làm việc
đã đề xuất những từ hoặc cụm từ mang tính mở như "liên quan trực tiếp hoặc
gián tiếp đến", "ví dụ", "vân vân" không được đưa vào
điều khoản loại trừ. Những thuật ngữ như vậy cũng không được chấp nhận trọng
khoảng thời gian chờ.
Thành
lập Ủy ban đánh giá các công nghệ về sức khỏe (Health Technology Assessment
Committee – HTAC)
Để tránh sự mập mờ liên quan
đến việc loại trừ các công nghệ tiên tiến cũng như các phương pháp điều trị hoặc
các loại thuốc mới được giới thiệu tại thị trường Ấn Độ khi chi trả quyền lợi bảo
hiểm, cần thiết phải có sự đánh giá những tiến bộ trong ngành một cách liên tục.
Nhóm làm việc cho biết
"các tiến bộ trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe rất nhanh chóng và cần phải
được theo dõi sát sao trước khi đưa ra một quyết định cụ thể. Bởi vậy, nhằm đảm
bảo cho người tham gia bảo hiểm không bị từ chối chi trả cho các quy trình điều
trị này theo hợp đồng bảo hiểm sức khỏe và nhằm để các nhà bảo hiểm nhận thức
được tác động của các quy trình này đối với quá trình định phí bảo hiểm, nhóm
đã đề xuất thành lập HTAC bao gồm các chuyên gia, bác sỹ y khoa, đại diện các
công ty bảo hiểm và các công ty quản lý bên thứ 3."
HTAC sẽ công nhận những tiến
bộ về công nghệ cũng như những phương pháp điều trị hoặc những loại thuốc mới
được giới thiệu tại Ấn Độ được chi trả theo hợp đồng bảo hiểm sức khỏe.
Nhóm làm việc cũng cho biết
những phương pháp điều trị mới như ống thông bong bóng (trị viêm xoang), phẫu
thuật kích thích não sâu, hóa trị ung thư họng, liệu pháp miễn dịch ung thư, phẫu
thuật bằng robot và liệu pháp tế bào gốc trong một số trường hợp cụ thể chỉ có
thể được bảo hiểm trong đơn bảo hiểm sức khỏe.
Trong trường hợp chuyển đổi
sang một hợp đồng bảo hiểm khác vì lý do hủy bỏ sản phẩm, chủ hợp đồng bảo hiểm
sẽ được cộng dồn khoảng thời gian chờ đối với bệnh có sẵn đã đạt được tới một mức
nhất định được chấp nhận theo sản phẩm cũ hoặc sản phẩm mới, tùy theo sản phẩm
nào có quy định ngắn hơn.
Công
khai diễn giải các quyền lợi bảo hiểm
Nhóm làm việc đã đề xuất các
công ty bảo hiểm cần phải tích hợp "diễn giải về các quyền lợi bảo hiểm"
trong tài liệu minh họa bán hàng và bộ hợp đồng để khách hàng có thể hiểu rõ.
Nhằm minh bạch hóa cấu trúc
định phí bảo hiểm, bất cứ công ty bảo hiểm nào cũng phải công khai danh sách
các hạng mục sẽ không được thanh toán riêng và công khai cho người được bảo hiểm
được biết ngay tại hợp đồng bảo hiểm hoặc tại một đường dẫn trên trang điện tử
của công ty.
Nhóm làm việc sẽ tiếp tục
làm rõ các đề xuất thay đổi sau khi được các nhà quản lý chấp thuận và sớm ban
hành các văn bản hướng dẫn.